申请单位

参加人数

活动负责人

（学生）

联系电话

负责老师

联系电话

开始时间

结束时间

设备需求

活动形式

□讲座      □晚会       □比赛         □其他形式                

申请单位：

（签章）

日期：

院团委意见：

（签章）

日期：

使用单位

使用时间

设施设备是否完好

场地清洁卫生是否整洁

签字确认

管理员对场地使用后检查确认

检查人

检查时间

设施设备是否完好无损，摆放是否与使用前一致

场地清洁卫生是否打扫干净

签字确认

使用单位对场地、设施设备及管理员评分

（不合格，合格，良好、优秀）

管理员对使用单位评分

（不合格，合格，良好、优秀）

场地、设施设备评分

对管理员评分